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김현정 서울대 치의학대학원 교수(대한디지털헬스학회 이사장)

김현정 서울대 치의학대학원 교수(대한디지털헬스학회 이사장)

내년 3월이면 '지역사회 돌봄 통합'이 전국에서 시작된다.그러나 현장의 반응은 기대보다 혼란에 가깝다."그래서,통합을 어떻게 하겠다는 건가." 무엇을,누가,어떻게 바꿔야 하는지에 대한 구체적인 그림이 보이지 않는다는 것이다.일본과 달리 우리나라는 의료는 건강보험,요양은 장기요양보험이라는 이원적 재정 구조를 갖고 있다.보험 제도가 합리적으로 맞물리지 않으면 돌봄 통합은 쉽지 않다.

이 통합의 필요성을 가장 분명하게 보여주는 사례가 재택의료와 방문간호다.거동이 불편한 고령자는 병원 대신 집에서 진료받을 수 있다.의사는 정기적으로 방문해 만성질환을 관리하고,High1 POKER방문간호사는 혈압과 혈당을 측정하며 간호를 제공한다.필요하면 요양보호사가 일상생활을 돕거나 목욕 서비스를 연계한다.병원,요양기관,복지관을 오가는 것이 아니라 익숙한 삶의 공간인 '집'에서 의료와 요양이 동시에 이뤄진다.이것이 현재 돌봄 통합의 가장 현실적인 모습이다.

ⓒ News1 김초희 디자이너

보건복지부는 내년 3월 시행 예정인 '의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률'에 대비해 재택의료센터를 돌봄 통합 체계의 재가의료 인프라로 확충하고 있다.재택의료는 시범사업은 2022년 12월 시작돼 현재 전국 195개 시·군·구에서 344개 의료기관이 참여하고 있다.의사(한의사)·간호사·사회복지사가 한 팀을 이뤄 장기요양 수급자의 가정을 방문해 진료와 간호,돌봄 연계를 제공하는 구조다.

다만 치과의사는 여전히 제도 설계에서 빠져 있다는 점은 아쉽다.최근에는 지역 의원이 의사를 맡고,간호사와 사회복지사는 보건소가 채용·배치하는 '의원–보건소 협업형 모델'도 일부 지역에서 시작됐다.정책 결정자의 고민이 진하게 느껴진다.

재택의료 시범사업의 급여는,건강보험에서 방문진료수가를 통해 주로 장기요양 1·2등급 와상 환자를 대상으로 진료를 제공한다.추가로,장기요양보험에서는 재택의료 기본료를 통해 다학제팀 운영을 지원한다.의사 월 1회,간호사 월 2회 방문과 사례 관리,High1 POKER지역사회 자원 연계를 포함해 환자 1인당 월 14만 원이 지급된다.여기에 6개월 연속 관리 시 환자당 6만 원의 지속관리료가 추가된다.

추가 간호가 필요한 경우에는 월 2회를 초과하는 간호를 지역 방문간호센터와 연계하는 것을 원칙으로 하고,불가피하게 직접 수행할 경우 방문당 5만 2000원 수준으로 월 3회까지 인정한다.건강보험과 장기요양보험 급여를 엮어 '운영상 통합'을 시도하고 있는 셈이다.하지만 한 번 방문에 1~2시간이 소요되는 현실을 감안하면,현재 수가로 의사들이 적극 참여하기는 쉽지 않다.실제 현장에서는 참여 의료진의 약 30%를 한의사가 담당하고 있다.

장기요양 재택의료센터 제공 서비스 내용.(출처: 대한민국 정책브리핑)

일본방문치과협회는 2000년,High1 POKER개호보험이 시작될 당시 방문치과 수가조차 없던 시절,거동이 불편한 고령자를 외면할 수 없다는 현장 치과의사들의 자발적 움직임에서 출발했다.이후 방문치과 진료의 질과 윤리를 스스로 정립하며 일본 재가의료의 한 축으로 성장했다.돈이 아니라 가치 중심의 행위가 제도를 만든 사례다.반면 정무적,정치적 결정으로 설계된 서비스는 신뢰와 전문성에서 지속하기 쉽지 않다.

결국 돌봄 통합을 실제로 이루는 힘은 '사람'이다.의사,치과의사,간호사,요양보호사,사회복지사,치료사,치위생사 등 돌봄 통합에 임하는 사람들이 서로의 역할을 이해하고 존중하고 원활히 소통할 때,High1 POKER돌봄 통합은 작동한다."최근 식사량이 줄었다","밤에 기침이 심해졌다"는 소통 하나가 조기 치료로 이어져 불필요한 입원을 막고,결과적으로 보험 재정을 건강하게 만든다.핵심 과제는 여전히 건강보험과 2008년 시작된 장기요양보험을 '어떻게 현장에서 연결할 것인가?'다.

보건복지부는 장기요양 재택의료센터를 지역 돌봄 인프라로 확충하고 있지만,제도 설계에는 여전히 의료 중심 시각이 강하다.돌봄 통합은 새로운 조직을 늘리는 문제가 아니라 이미 현장에 있는 자원과 사람을 어떻게 연결하느냐의 문제다.보험 급여는 출발선이다.그러나 돌봄 통합을 완성하는 힘은 공간에서의 통합,그리고 사람 사이의 통합에서 나온다.돈을 중심에 둔 통합은 오래가지 못한다.사람과 가치 중심의 통합만이 지역사회 돌봄을 지속 가능한 현실로 만든다.

ⓒ News1 김초희 디자이너.